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| REMPLIR LE FORMULAIRE A L'ORDINATEUR AVANT IMPRESSION | |||
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| Nom : | Prénom : | ||
| Année de naissance : | Sexe : | ||
| Adresse : | |||
| E-mail : | |||
| Code postal : | Ville : | ||
| Téléphone (facultatif) : | Signature : | ||
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| Nom : | Prénom : | ||
| Année de naissance : | Sexe : | ||
| Adresse : | |||
| E-mail : | |||
| Code postal : | Ville : | ||
| Téléphone (facultatif) : | Signature : | ||
| Tous les engagements doivent être accompagnés des frais d'inscription, de la photocopie | |||
| du certificat médical de moins d'1 an ou phohocopie de la licence. | |||
| Semi-Marathon .....................................................................................22€ | |||
| Pasta-Party ........................................................................... 6€ × ... = ... € | |||
| Nuit du Jooggeur | |||
| Adulte ............................................................................... 20€ × ... = ... € | |||
| Total = ... € | |||
| Cocher la case correspondante : | |||
| Equipe mixte ( homme / femme ) | Equipe masculine | ||
| Equipe féminine | |||
| - Une navette assurera le transport des relayeurs | |||
| - Pas de catégories d'âge | |||
| Une partie des bénéfices sera reversée à une association caritative | |||
| Chèque à l'ordre du Semi-Marathon d'Argentan | |||
| Bulletin à retourner à : | |||
| Semi-Marathon | |||
| BP 20132-61205 ARGENTAN CEDEX | |||